Enfermedades crónicas y salud mental

octubre de 2023

La American Medical Association (AMA) reconoce la obesidad como una enfermedad crónica y progresiva con múltiples aspectos fisiopatológicos.

Octubre de 2023

La American Medical Association (AMA) reconoce la obesidad como una enfermedad crónica y progresiva con múltiples aspectos fisiopatológicos.[1] Las personas que padecen enfermedades crónicas a menudo sufren síntomas mentales y emocionales además de los físicos. Un estudio encontró que los pacientes con enfermedades crónicas como la obesidad presentaban una tasa de depresión mayor de dos a tres veces superior en comparación con pacientes de edad y sexo similares que no padecen enfermedades crónicas.[2]

En el caso de los pacientes que padecen obesidad, varias revisiones exhaustivas han sugerido que entre el 20 y el 60% de las personas con obesidad y obesidad extrema padecen alguna enfermedad psiquiátrica.[3]

Cómo puede ayudar el tratamiento

Las opciones de tratamiento integral para tratar y controlar la enfermedad de la obesidad incluyen tanto intervenciones intensivas en el estilo de vida como farmacoterapia. En los últimos años, los avances en farmacoterapia han hecho cada vez más posible el tratamiento de la obesidad y sus numerosas comorbilidades. El acceso pleno al estándar de atención para la obesidad también ayudará a reducir el riesgo de diabetes, enfermedad cardíaca, osteoartritis y un amplio espectro de afecciones de salud mental.[10] Los medicamentos contra la obesidad (AOM) pueden reducir significativamente la obesidad de un paciente. Las versiones anteriores de los AOM aumentaban la pérdida de peso promedio de un 5-7% a un 15-20%, y las versiones más nuevas muestran una pérdida de peso muy superior al 20%.[11]

“Las personas con obesidad extrema … tienen casi cinco veces más probabilidades de haber experimentado un episodio de depresión mayor en el último año en comparación con las personas de peso promedio.”[6]

Estos pacientes tenían más probabilidades de padecer trastorno bipolar, esquizofrenia, depresión, trastornos de ansiedad, trastornos alimentarios y trastornos de la personalidad.[4] Otros estudios han encontrado que, a medida que aumenta el número y la gravedad de las afecciones comórbidas, la calidad de vida disminuye, lo que convierte a la obesidad — que a menudo está asociada con otras enfermedades crónicas — en una carga significativa para la calidad de vida y la salud mental de un paciente.[5]

En el caso de los adultos mayores, las altas tasas de obesidad los dejan vulnerables a trastornos psicológicos. Entre 2017 y 2018, el National Center for Health Statistics encontró que casi la mitad de los estadounidenses mayores de 60 años padecía obesidad.[7] Los problemas de salud mental ya son comunes entre los adultos mayores, y el 20% de las personas de 55 años o más experimenta algún tipo de problema de salud mental.[8] Estas tasas pueden agravarse aún más con la aparición de la obesidad y otras afecciones crónicas. Los estudios han demostrado que la aparición o el empeoramiento de afecciones de salud crónicas, que a menudo coinciden con el envejecimiento, puede aumentar el riesgo de depresión.[9]

Barreras de acceso

Tanto los pacientes con obesidad como los de salud mental experimentan barreras de acceso significativas. La US Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) encontró que, entre los estadounidenses de 50 años o más que buscaron tratamiento, el 35% percibió una necesidad de atención no satisfecha.[16] Varias barreras, entre ellas las actitudes internas, no saber a dónde acudir para recibir servicios, las afecciones médicas comórbidas y otras barreras extrínsecas como el costo y el acceso al transporte, impiden que los adultos mayores accedan a los servicios de salud mental.[17] Los pacientes que luchan contra el exceso de peso también pueden evitar el tratamiento para trastornos de salud mental porque ciertos antipsicóticos, antidepresivos y estabilizadores del estado de ánimo pueden causar aumento de peso como efecto secundario.[18]

La obesidad y las afecciones de salud mental como la depresión tienen una relación bidireccional — los estudios longitudinales han encontrado que la depresión predice la aparición de la obesidad, y que la obesidad predice la aparición de la depresión.[12] Tratar una no reducirá por completo la otra; sin embargo, tratar la obesidad de un paciente puede aumentar su capacidad de participar en actividades que pueden aliviar aún más los síntomas del malestar de salud mental, como el ejercicio y la socialización con amigos y familiares.[13]

“La pérdida de peso también se asocia con mejoras significativas en el estado psicosocial. La mayoría de las características psicosociales (incluidos los síntomas de depresión y ansiedad, la calidad de vida relacionada con la salud y el peso, la autoestima, la imagen corporal y el funcionamiento sexual) mejoran con la pérdida de peso.”
— David Sarwer y Heather Polonsky[14]

Por lo tanto, las mejores prácticas deben incluir la evaluación de los pacientes con obesidad para detectar problemas de salud mental, y viceversa, al inicio del tratamiento y durante la pérdida de peso, a fin de facilitar un tratamiento adecuado e integral.[15]

“Es muy difícil vivir con obesidad en nuestro mundo moderno … muchos pacientes comienzan a internalizar el sesgo [hacia la obesidad].”
— Dra. Carolynn Francavilla[21]

Observamos brechas y barreras similares en la atención de la obesidad. Actualmente, solo el 2% de los adultos estadounidenses elegibles para farmacoterapia contra la obesidad la recibe.[19] De manera comparable, muchos pacientes con obesidad reportan barreras similares que les impiden buscar tratamiento, entre ellas el acceso a la atención, el costo y el sesgo internalizado.[20] Los adultos mayores suelen dudar en buscar atención para ambas afecciones, pensando que la ansiedad, la depresión y otras afecciones psiquiátricas, así como el aumento de peso, son parte del envejecimiento.[22] El estigma enfrentado tanto interna como externamente hace que las personas tengan aún menos probabilidades de buscar atención.

La negación de cobertura de Medicare

Una de las barreras más significativas para los adultos mayores es la negación de cobertura de los AOM por parte de Medicare. Medicare es la excepción en cuanto a cobertura, mientras que varios otros programas federales, incluido Medicaid, y la mayoría de las aseguradoras privadas sí brindan cobertura.[23][24][25] Esto deja a los adultos mayores especialmente vulnerables, provocando que algunos pierdan el acceso a su medicamento al cumplir 65 años.

Caminos para brindar cobertura de AOM a los beneficiarios de Medicare

Aplaudimos los esfuerzos de CMS por aumentar las opciones de terapia conductual para quienes padecen obesidad.[26] Estas ayudarán a cientos de adultos mayores a realizar los cambios de estilo de vida necesarios para mejorar su salud; sin embargo, no es suficiente. Medicare debe cubrir los AOM para garantizar un acceso equitativo al tratamiento para los adultos mayores.

Vía legislativa

Los legisladores podrían responder a los avances médicos de los últimos 20 años y enmendar la Social Security Act para aclarar que los AOM aprobados por la FDA que tratan la enfermedad crónica de la obesidad son tratamientos médicamente necesarios para el “manejo crónico del peso” y, por lo tanto, elegibles para cobertura bajo la Parte D de Medicare. Desde 2012, un gran número de miembros del Congreso de ambos partidos han copatrocinado la bipartidista Treat and Reduce Obesity Act (TROA) (H.R.4818/S.2407), que introduciría este cambio.[27]

CMS tiene la autoridad regulatoria para actuar

CMS tiene la autoridad de brindar cobertura para los AOM aprobados por la FDA a fin de abordar adecuadamente la obesidad y la miríada de otras enfermedades vinculadas a ella. La Sección 1927(d)(2)(A) de la Social Security Act no prohíbe la cobertura de los AOM; por el contrario, establece claramente que el Secretario “podrá [excluir] de la cobertura o restringir de otro modo … agentes cuando se utilicen para la anorexia, la pérdida de peso o el aumento de peso.”[28] Al usar el término “podrá” en lugar de “deberá”, el Congreso tuvo la intención inequívoca de autorizar la exclusión de dichos medicamentos, pero no exigió su exclusión.[29] Por el contrario, el lenguaje permisivo de “podrá” otorga al Secretario la autoridad de brindar cobertura de los AOM para abordar la enfermedad de la obesidad.

Un ejemplo de dicha discreción del Secretario es la decisión de CMS en 1999 de cubrir SEROSTIM,® a pesar de que este medicamento está indicado para el aumento de peso. CMS utilizó su autoridad para interpretar el estatuto y determinar que la cobertura era apropiada porque el tratamiento se usaba para combatir el síndrome de desgaste en pacientes con SIDA al promover el aumento de peso, mejorando así los resultados y reduciendo la morbilidad y mortalidad de esos pacientes.[30] Ese mismo razonamiento debería aplicarse a los AOM aprobados por la FDA, que abordan el peso de un paciente y, al mismo tiempo, contribuyen a la mejora de una serie de comorbilidades, síntomas y riesgos de salud asociados con la enfermedad de la obesidad.[31]

La política de CMS de excluir los AOM de la cobertura de la Parte D se adoptó en el preámbulo de una regla final de la Parte D de 2008 y, por lo tanto, puede revertirse mediante una guía similar.[32] CMS podría reevaluar la exclusión estatutaria y proporcionar una guía revisada que refleje la comprensión clínica moderna y no impida la cobertura de los AOM bajo la Parte D — hacerlo identificaría a la obesidad como una enfermedad crónica compleja y reconocería que los AOM son agentes dirigidos a la obesidad, en lugar de evaluar cada uno únicamente en función de su efecto sobre el peso. Esta medida se basaría en el lenguaje del informe de asignaciones de 2022 del Labor Health and Human Services Appropriations, que recordó a CMS que “el acceso al tratamiento de la obesidad, incluidos los medicamentos contra la obesidad, es una parte importante del esfuerzo de la Administración por combatir las enfermedades crónicas, reducir los costos de atención médica y mejorar la atención” y “alent[ó] a CMS a garantizar el acceso a los tratamientos para la obesidad en la Parte D al aclarar [en la prohibición de cobertura del reglamento] que un agente [utilizado] para la ‘pérdida de peso’ no incluye un agente contra la obesidad aprobado por la FDA según lo clasificado por el sistema de clasificación de medicamentos de la United States Pharmacopeia.”[33] HECCD coincide en que CMS debería reconocer el papel crucial que desempeñan los AOM en el contexto del tratamiento de la obesidad y diferenciar entre los medicamentos genéricos para “la pérdida de peso” y los tratamientos aprobados por la FDA para el manejo crónico del peso o la obesidad.

Mantener una política que impide que los pacientes de Medicare accedan a estos medicamentos aprobados por la FDA: 1) es incoherente con el estándar de atención de la obesidad; 2) no logra utilizar medicamentos eficaces para abordar las comorbilidades; 3) aumenta los costos evitables para el gobierno federal; y 4) es perjudicial para la salud de los adultos mayores.

Obtenga más información sobre la Health Equity Coalition for Chronic Disease y nuestros socios en HealthEquityAction.org.